卫生部


卫生部关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明

1988年5月10日，卫生部

国务院发布《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）后，各地在贯彻执行过程中提出了一些有待明确的问题，现就有关问题说明如下：
一、关于医疗事故的概念
有关医疗事故的概念《办法》第二条作了明确的规定。根据这个规定，认定医疗事故必须具备下列五个条件：
1．医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。
2．医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失。
过失，是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。过失与故意的属性根本不同，医疗事故属于过失，不是故意。此外，尚有因技术水平和经验不足造成的技术过失，与疏忽大意和过于自信过失有所不同，在实践中有加以区别的必要。
疏忽大意过失：是指在医疗事故的发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到，或对于危害病员生命、健康的不当做法，应当作到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。如不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推诿、拒治；对病史采集、病员检查、处理漫不经心，马虎草率；或擅离职守；或遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干；或擅自做无指证和有禁忌症的手术和检查等，而造成了对病员的危害结果。
过于自信过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能给病员导致危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对病员的危害结果发生。
构成医疗事故过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。
违法性：在医疗事故中主要是指违反诊疗护理规章制度和技术操作规程。这些可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。但违法并不等于犯罪，这点要正确的理解和解释。
危害性：是危害行为的基本属性。在实践中不能因为行为人有一般过失行为就与医疗事故关联，必须视其行为实际上是否造成了对病员的危害。
医疗技术事故，指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。
3．必须是发生在诊疗护理工作中（包括为此服务的后勤和管理）。
4．给病员造成危害的结果，必须符合《办法》第二条规定，即“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。不及这种程度，不认定为医疗事故。属下列情况者应区别对待：
在胸腔、腹腔、盆腔、颅内及深部组织遗留纱布、器械等异物；开错手术部位，造成较大创伤；或造成严重毁容等，可认定为医疗事故。但反应轻微，或体内遗留的异物微小，不需再行手术，或异物被及时发现、取出，无明显不良后果者，不能认定为医疗事故。其中在体腔、术野遗留物给患者虽造成痛苦和创伤，但是再手术取出后并未致残或遗有功能紊乱，在事故分级标准中划为医疗事故。《办法》中未写此类医疗过失为医疗事故是为了减少矛盾，而在事故分级标准中把这些情况划为事故，是为严格医疗质量管理，确保医疗安全，保护患者利益和尊重既往处理的惯例。
5．危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系。否则不能认定为医疗事故。在多因一果时，要具体分析各自原因的不同地位和作用。如病人死亡、残疾或功能障碍与疾病本身的自然转归常有密切关联。有时因疾病重笃、复杂或已处晚期，而责任者的过失行为只是处于非决定性的地位，甚至是处于偶合地位，这些都要作具体分析，尤其是在事故定性、定级和对责任者处分时要慎重判定。
二、医疗事故的分类与等级
《办法》第五条规定，医疗事故分为责任事故和技术事故两类。这种分类主要是从我国的实际情况出发而制定的。尽管在实践中两者多有交叉，但是依其所占的主要份量来进行分类，还是不难定性的。据此，医疗责任事故是指责任人因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为为主要原因所致的事故。医疗技术事故是指责任人因专业技术水平和经验不足为主要原因导致诊疗护理失误所致的事故。
医疗事故的分级标准（见另文）。
三、医疗事故的处理程序
1．关于申诉和诉讼问题
医疗事故或事件原则上应由当事的医疗单位与病员及其家属根据《办法》的规定进行协商处理。只有在协商无法进行，发生争议时，才提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。因此，医疗事故或事件发生后，医疗单位要首先进行认真的调查了解，做到事实清楚，责任分明，结论准确，处理得当。院方应诚恳地向病员方面说明真相，进行劝慰，取得谅解和支持，做好工作。
病员及家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。
若对医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服，医患双方均可在接到鉴定报告书之日起，15日内向上一级技术鉴定委员会申请重新鉴定。也可直接向当地人民法院起诉。


病员方面不服鉴定结论或处理，应诉对象为当事的医疗单位，卫生行政部门和医疗事故技术鉴定委员会一般不作应诉对象。
当事的医疗单位和医务人员不服鉴定结论，应向卫生行政主管部门提出不服理由，尽量通过行政手段解决。如对行政意见不服，可向上一级卫生行政部门申诉解决，或向法院起诉。
2．关于“个体开业”问题
《办法》中所提“个体开业”是指包括经卫生行政部门批准，发给营业执照的联合诊所、民办医院和具有这种合法身份的所有开业人员，以及乡村医生，他们所发生的医疗事故或事件都要立即向当地卫生行政部门报告。非卫生行政主管部门批准“行医”者的事故，不在本《办法》所指范围之内。此类事故应按无照行医人员从严处理。
3．关于尸检问题
尸检对判明死因具有特殊意义，它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据以外，还可为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的。因此，《办法》第十条规定，凡有条件进行尸检的地方，必须进行尸检。尸检应该争取在死后24小时内进行，最迟不要超过48小时。这是因为超过上述时限尸体的组织细胞就会发生自溶和腐败，使尸检结果失去可靠性。
尸检所需的费用一般由医疗单位支付。尸体的运送费、保管费的支付视鉴定结果而定。若最终鉴定为医疗事故，这些费用由医院支付，否则由死者家属或所在单位支付。
4．关于病历的保管与查阅
《办法》第八条规定，发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据。进行医疗技术鉴定时医疗单位负责提供病历摘要和必须的复印件。受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院，需要查阅原件时，持介绍信经医院院长签字，就地调阅。病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其亲属不予调阅。
四、医疗事故的鉴定
1．医疗事故技术鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）的组成
根据《办法》第十二条规定，鉴定委员会的组成人数，各地情况不同，可以自行规定。有条件的地方，鉴定委员会可吸收法医参加。鉴定委员会应分别设立若干学科组。鉴定时每个学科组至少要有3名专业人员参加。
鉴定委员会的办事机构设在相应的卫生行政机关，指派专职或兼职人员，负责接待来信来访、调查、鉴定等工作。
2．鉴定委员会的性质和任务
鉴定委员会在同级政府领导下，负责受理本地区医疗事故的技术鉴定工作。它是本地区医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。司法机关认为该鉴定结论举证有困难时，可要求同级鉴定委员会复议或请上一级鉴定委员会重新鉴定。
各级鉴定委员会没有隶属关系，独立进行鉴定。其所作的鉴定结论在没有争议的情况下效力相同；需要重新鉴定时，上级鉴定委员会可以否定下级鉴定委员会的结论。
鉴定委员会有权要求医疗单位和当事医务人员、病人及其家属提供有关资料和作当面陈述，也有权直接进行调查、核实。发现资料不完整、不真实，有权拒绝鉴定。在遇到定性和等级判定意见难以一致时，可以暂时不作结论，待进一步调查、观察或核实后再作鉴定结论。
3．鉴定费和鉴定书
鉴定费由败诉方负责支付。申请上一级鉴定委员会重新鉴定，应另行支付鉴定费，原来支付的鉴定费，无论重新鉴定结论如何，均不退还。
鉴定委员会的鉴定结论要以书面形式发出，内容包括：
（1）委托鉴定书：单位名称、负责人或个人姓名，与本案病员的关系。
（2）申请鉴定者：单位负责人或个人姓名、详细住址，与本案病员的关系。
（3）病员一般情况：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭住址、住院号、门诊号等。
（4）病历摘要及申请鉴定理由。
（5）鉴定委员会分析意见。
（6）鉴定结论（含事件性质和等级）。
（7）鉴定委员会盖章及签发年、月、日。
鉴定报告书字迹要清晰，结论严谨，由鉴定委员会负责人签发，分送申请（委托）鉴定单位、个人和医疗单位。
省、自治区、直辖市级医院、医学院校教学医院及卫生部直属医院也应依照本《办法》规定的程序参与所在地区的鉴定。
4．《办法》第十五条规定，鉴定委员会成员中，与医疗事故或事件有利害关系者，应当回避。系指与病人及事故的直接责任者有亲属关系，或是直接责任者所在科室的负责人及专业组负责人。
五、医疗事故的处理
1．关于医疗事故责任人的确认问题
（1）直接责任人员：指责任人的行为与病员的不良结果之间有直接的因果关系，是对不良后果的决定作用的人员。
（2）间接责任人员：指责任人的行为与病员的不良结果之间有着间接的联系，是造成不良结果的条件，不是起决定作用的人员。
（3）在复合原因造成的结果中，要分清主要责任人员和次要责任人员，分别根据他们在造成不良结果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。
（4）要区分具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成不良结果的，由指导人员负直接责任。如果实施人员没有向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见造成不良后果，实施人员负主要责任。
如果是具体实施人员提出了违反有关法规（含规章制度）的主张、做法，由于指导人员轻信，同意实施或者具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍然继续实施而造成不良结果的，则具体实施人员和指导人员都要负直接责任。
（5）要分清职责范围与直接责任的关系。如果事故责任不属责任人法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工不清、职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的职责作为认定责任的依据。如无特殊需要责任人无故擅自超越职责范围，造成事故的，也应追究责任。
《办法》第二十一条规定，对造成医疗技术事故的直接责任人员，医疗单位应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免予行政处分，对情节严重者应依照《办法》第二十条规定，酌情给予行政处分。所说“情节严重”主要是指事故发生虽然属于技术过失为主要原因，但其中责任因素依然占有不可忽视的地位。或事故发生后，不能以病员安危为重，迅速采取果断措施进行补救，而是患得患失，企图隐匿或推托责任的。
参照《办法》第二十二条规定，对未经单位同意或认可，从事业余的有偿诊疗护理活动而造成病员不良后果的，其善后处理由本人负责。
如果在非职责范围和职责岗位，包括业余或离退休人员，无偿为人民群众进行诊疗护理活动，或于紧急情况下抢救危重病员而发生失误造成不良后果的，一般不应追究责任。
2．因医疗事故致残而不需要继续住院治疗的病员或婴儿，若无家属，无单位接受出院，各地医疗卫生部门应主动与民政和公安机关协商解决，争取他们的支持。
3．《办法》第十八条所说：“病员由于医疗事故所增加的医疗费用，由医疗单位支付”。此医疗费用系指医疗单位在发生医疗事故之后，至定性处理进行一次性补偿之前，由于医疗事故使病人增加的医疗费用应由出事的医疗单位支付。
4．《办法》第二十三、二十四条不在本文解释，另见行文。
六、关于对《办法》第二十九条“结案”的解释
《办法》第二十九条所称已处理结案的医疗事故应理解为：
（1）在1987年6月29日之前已按各省、自治区、直辖市卫生厅、局发布的医疗事故处理的有关文件做了鉴定结论和处理决定的。
（2）在1987年6月29日之前，经调解，病人或家属与医疗单位达成了协议，病人方面已接受协议的处理的。
此外，在1987年6月29日之前家属未提出疑议，《办法》发布后又提出申诉，超过尸检时限，没有尸检结果无法推断判定的和因时间过久当事人俱已不在，无法考察认证的，均不属重新处理的范围。


浅析房屋承租权之法律保护

一、 房屋租赁概述
房屋租赁是指房屋出租人以口头或订立书面合同的形式将房屋交付承租人占有、使用与收益，承租人向出租人支付租金的行为，是日常生活中不动产交易的一种主要形式。按照房屋使用性质，房屋租赁可分为住宅用房租赁与非住宅用房租赁；按照房屋的所有权性质，房屋租赁可分为公房租赁与私房租赁；按照房屋的租期是否确定，房屋租赁可分为不定期租赁和定期租赁；按照当事人的国籍，房屋租赁可分为国内租赁和涉外租赁。
二、 房屋承租权之法律保护
现行的法律规定在一定的条件下给予房屋承租权特殊的法律保护，主要体现
在两方面：一为房屋承租权优先于所有权得到法律保护；其二为房屋承租权优先于担保物权得到法律保护。
1、房屋承租权优先于所有权得到法律保护。大家知道房屋承租权通常被认是债权即合同之债，是基于依据有效合同所产生的债，也就是我国民法通则所称的“因当事人约定而产生的债”。但是为保证社会经济活动中交易稳定、安全的需要，法律实践中承租权作为一种比较特别的债权形式获得了某些物权的效力，学理上称之为“债权的物权化”这一方面主要体现在”买卖不破租赁的原则”，使承租权具有了物权的效力(对世权)即不仅及于承租双方还及于不特定的第三人。所谓“买卖不破租赁”是指租赁物纵有转移，租赁关系对于租物的受让人仍然有效，例如《合同法》第二百二十九条规定：”租赁物在租赁期间发生所有权变动的，不影响租赁合同的效力”。《城市房屋租赁管理办法》第十一条规定：“租赁期限内，房屋出租人转让房屋所有权的，房屋受让人应当继续履行原租赁合同的规定”。另一方面主要体现在确立房屋承租人的优先购买权，《合同法》第二百三十条规定：“出租人出卖租赁房屋的，应当在出卖之前的合理期限内通知承租人，承租人享有以同等条件优先购买的权利”。这些规定说明了在一定条件下房屋承租权限制了房屋所有权人的所有权而优先得到法律保护。
2、房屋承租权优先于抵押权得到法律保护。最高人民法院关于适用《中华人民共和国担保法》若干问题的解释第六十五条规定：“抵押人将已出租的财产抵押的，抵押权实现后，租赁合同在有效期内对抵押物的受让人继续有效“。《担保法》第48条之规定“抵押人将已出租的财产抵押的，应当书面告知承租人，原租赁合同继续有效”。这实际上是从法律上确认了在一定条件下“抵押不破租赁”的原则，也即确定了在一定条件下房屋承租权作为债权优先于抵押权作为的担保物权而得到法律保护的效力。但我们也不要忽略关于抵押权与承租权的另一条重要法律规定，那就是最高人民法院关于适用《中华人民共和国担保法》若干问题的解释第六十六条规定：“抵押人将已抵押的财产出租的，抵押权实现后，租赁合同对受让人不具有约束力。抵押人将已抵押的财产出租时，如果抵押人未书面告知该财产已抵押的，抵押人对出租抵押物造成承租人的损失承担赔偿责任；如果抵押人已书面告知承租人该财产已抵押的，抵押权实现造成承租人的损失，由承租人自己承担。”这实际上也确认了在一定条件下“抵押破租赁”或“买卖破租赁”的特殊情况。
三、 房屋承租权现存法律保护存在的缺陷和改进建议
1、上述房屋承租权在与房屋有权和抵押权并存且抵押权是有效形成的情况下(抵押合同登记之日)，房屋承租权都是在一定条件下有限的对抗房屋所有权和抵押权而得到优先保护的，而这个核心条件就是“房屋承租权在先”问题，从字面理解这个“先”应是指“房屋承租权形成在先”，这就涉及到如何确定房屋承租权形成的时间和标志，这对于在实践操作中切实保护承租人的房屋承租权具有十分重要的意义，而目前的法律对此未有明确规定和解示。
2、本人认为按照房屋租赁民事法律行为发生的顺序，房屋承租权应在下列四个时间点其中之一时形成：
(1) 是在租赁合同成立时形成；
(2) 在租赁合同约定的生效条件具备时形成；
(3) 租赁合同登记备案时形成；
(4) 取得房屋租赁证时形成。
3、本人认为：
（1）租赁合同成立时不应作为房屋承租权形成的时间，理由是租赁合同成立时因合同尚未生效，合同对当事人不具有约束力，承租人的房屋承租权当然是未形成的；
（2）在租赁合同约定的生效条件具备时，承租人的房屋承租权作为普通的合同债权是形成了的，对合同当事人是具有约束力的，而对不特定的第三人是不具有约束力的即不具有作为物权所特有的对抗第三人的效力，所以当然也不具备对抗房屋所有权人的房屋所有权和房屋抵押权人的所有的抵押权的条件，因此本人认为法律条文里所所说的的“房屋承租权在先”的含义并不是指“房屋承租权作为普通的债权的形成在先”，而是指“房屋承租权作为被物权化后的特定债权形成在先”。
（3）那么房屋承租权作为被物权化后的特定债权形成时间是什么时候呢?本人认为在《房屋租赁合同》办理登记备案时就是房屋承租权作为被物权化后的特定债权形成时间。理由是因为房地产交易关系到整个社会经济的稳定安全，所以国家把它作为一种要式法律行为来严格管理，通过履行必要的程序才能确定当事人享有的房地产的权益，《城市房屋租赁管理办法》为此规定了房屋租赁登记备案制度，但立法意义在一定程度上主要是为税收管理的需要而且在实践中并没有规定严格的操作程序，但从深层的法律意义来说这应是法律规定的一种不动产交易的公示制度，使房屋租赁产生物权的公示力，从而产生对抗第三人的物权效力，从而使房屋承租权作为一种普通债权被物权化而变成一种特定债权(《上海市城市房屋租赁条例》第十五条明确规定“房屋租赁合同未经登记备案的，不得对抗第三人”)。目前虽然法律规定了房屋租赁登记备案制度，但与房屋买卖交易制度相比显得粗糙模糊，而且规定一些不合理的地方，例如按《城市房屋租赁管理办法》第十五条规定“办理房屋租赁登记备案须提交房屋所有权证书”，而在实践中大多数房屋都是在未办理房屋所有权证书的情况下出租的，这就会导致出现房屋出租给承租人的时间在先抵押设定在后的情况下，因为房屋没有所有权证书无法办理房屋租赁登记备案，而具备了办理抵押登记的条件，从而使承租人的承租权不能优先于低押权人的抵押权而得到法律保护，这已经从法律规定的角度上剥夺了承租人的房屋承租权对抗抵押权的机会，是明显不公平的。这就需要法律应从保护承租人的权利不受损害的角度出发修改房屋租赁登记备案制度的规定，对此我们可以借鉴一下《上海市房屋租赁条例》第八条和第九的规定，该规定确认了只要具备房屋预售的条件就可以预租，这在一定程度上保护了承租人的房屋承租权的法律地位，本人认为应进一步放宽租赁登记备案的条件，至少在房屋具备抵押条件时房屋就可以租赁和办理租赁登记备案，让当事人去选择先抵押或先租赁，这才能从真正意义上做到权利地位的公平合理，也能使当事人更充分的行使自己的房屋所有权之处分权能，体现民法的意思自治和契约自由的原则。
（4）至于办理房屋租赁证只是国家从便于管理的角度出发，在形式上确认承租人合法承租权的而给承租人颁发的凭证，并不能依此来确定房屋承租权作为被物权化后的特定债权的形成时间。
四、立法建议
综上所述房屋承租权作为一种经常发生且关系社会经济秩序稳定的不动产主要交易形式，法律应对房屋承租人所享有的房屋承租权从立法上给予进一步的法律保护，制定更完备合理的房屋租赁管理法律制度，以保障当事人的合法权益能得到切实实现。





作者：郝树亮（13911512034）
日期：2003年4月4日