海东行署办公室印发关于海东地区城镇职工生育保险实施细则的通知

青海省海东地区行署办公室

海东行署办公室印发关于海东地区城镇职工生育保险实施细则的通知

东署办〔2012〕105号

各县人民政府，行署各部门：
《海东地区城镇职工生育保险实施细则》已经行署同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

2012年8月15日

海东地区城镇职工生育保险实施细则

第一章总则
第一条为维护职工的合法权益，保障基本生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗需求，根据《青海省城镇职工生育保险办法》,结合本区实际，制定本细则。
第二条本区行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织（以下称用人单位），应当依照《青海省城镇职工生育保险办法》规定，为其职工、雇工（以下称职工）办理参加城镇职工生育保险（以下简称生育保险），为其职工缴纳生育保险费。
第三条地区人力资源和社会保障行政部门负责全区生育保险组织实施工作。县级人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。社会保险经办机构具体承办生育保险业务。
人口和计划生育、卫生、财政、审计、公安、工商等行政部门应依据其职责做好生育保险的相关工作。
第四条生育保险费由社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。
第五条生育保险实行地级统筹。全区统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统。实行属地经办、分级负责、统一考核的原则。
第二章生育保险基金筹集和管理
第六条生育保险费根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
生育保险基金纳入地级财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第七条职工生育保险基金缴费基数按不低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。
企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%；机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。生育保险缴费比例的调整按照省政府的规定执行。
第八条企业和经费自理的事业单位的职工生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支；机关和经费来源主要由财政支持的事业单位的生育保险费纳入同级财政预算，由用人单位缴纳；经费来源部分由财政支持的事业单位的生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支，由用人单位缴纳。
第九条生育保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费。
（二）生育保险基金利息。
（三）滞纳金。
（四）其他资金。
第十条生育保险基金用于符合规定的下列支出：
（一）女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴。
（二）生育的医疗费用。
（三）计划生育的医疗费用。
（四）男职工未就业配偶的生育医疗费用。
（五）法律、法规规定的其他项目费用。
第三章生育保险参保登记
第十一条用人单位参加生育保险可以和职工基本医疗保险实行统一申报、统一缴费、“一单征收、分别划账”。
第十二条生育保险参保单位应当办理生育保险登记。
新参保单位应当到单位所在县社会保险经办机构办理参保登记，填写《社会保险登记表》并提供以下证件资料：　
1、营业执照、批准成立证件或其它核准执业证件。
2、国家技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书。3、生育保险经办机构要求提供的资料。
已参加城镇职工医疗保险的参保单位，只需提供书面申请即可参加生育保险。
第四章生育保险待遇
第十三条用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所发生的费用由用人单位支付。
第十四条女职工在下列休假时间内享受生育津贴：
（一）正常生育的，产假为98天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年。
（二）怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假；怀孕满4个月以上流产的，给予42天产假；流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假。
（三）产后放置宫内节育器，按产假另加2天；产后结扎输卵管，按产假另加14天。
女职工产（休）假期间的生育津贴，由社会保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月缴费基数计发。按天计发的，以用人单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数（即单位上年度职工月平均工资÷30天×X天＝生育津贴）。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第十五条女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中支付。
第十六条职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付。
第十七条参保男职工未就业配偶参加了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的按现行的医疗保险政策予以报付；未参加医疗保险，且符合国家计划生育政策规定的，按男职工所在地上年度生育保险平均医疗费用30%的标准享受一次性生育医疗补助金。一次性生育医疗补助金，由男职工所在单位持结婚证、男职工及配偶的身份证、男职工的单位证明到社会保险经办机构办理相关手续。
第十八条参保职工到生育保险定点医疗服务机构妊娠诊断、分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，应持本人《居民身份证》、《生育保险卡》。生育保险定点医疗服务机构凭《生育保险卡》为参保职工提供相应的医疗服务。
第十九条女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位在三个月以内持《生育保险卡》、女职工本人的身份证、计划生育部门核发的《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》、《独生子女父母光荣证》复印件，到社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴。
第二十条社会保险经办机构在接到职工生育待遇申领材料后，应及时核审。核审无误的，应在30个工作日内办理支付手续，遇特殊情况办理时限可延长到45日。
第二十一条生育保险待遇应在女职工生育或终止妊娠后3个月内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。用人单位未按规定期限到社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照规定的待遇项目和标准支付。
第二十二条凡符合国家计划生育政策，履行了缴费义务（职工缴费满6个月），可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
申报生育保险待遇时必须携带以下资料：
1、生育：需携带婴儿《出生医学证明》、《母婴保健手册》、身份证、出院证、准生证、产前检查发票、出院原始发票及费用明细清单。
2、流产、复通、绝育、皮埋、取环、上环：需携带医疗保险手册、病历、医院出具的疾病证明、原始发票及用药明细清单。
3、申报以上待遇需填制《女职工生育保险待遇申报表》加盖单位公章。
第二十三条下列情形生育保险基金不予支付：
（一）未按规定履行缴费义务的。
（二）违反计划生育政策规定的，不属于城镇职工基本医疗保险药品目录、生育职工药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的。
（三）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用。
（四）应由第三方承担的费用。
（五）胎盘移植的费用。
（六）按照国家和省、地有关规定由个人负担的费用。
第二十四条生育医疗费定额标准。
一、参保职工在门诊发生的生育医疗费按定额一次性补助。其定额标准：
（一）产前检查补助：从怀孕至7个月以下终止妊娠的检查补助500元，从怀孕至妊娠分娩的检查补助800元。
（二）门诊人流产术补助300元，门诊药物流产术补助400元，引产术补助1500元。
（三）门诊宫内放置（取出）节育器补助200元。
（四）绝育手术补助女职工1000元，男职工600元。
（五）复通术补助3000元。
（六）参保职工在门诊进行人工流产术的同时放置（取出）宫内节育器的补助360元。
二、参保职工住院分娩发生的生育医疗费按病种定额确定。其定额标准为：
（一）自然分娩:三级医院2200元，二级医院2000元，一级医院1800元。
（二）人工干预分娩：三级医院2800元，二级医院2600元，一级医院2400元。
（三）剖腹产：三级医院5000元，二级医院4500元，一级医院4000元。
（四）多胞胎每增加一胎，其定额标准在以上分娩方式的基础上增加600元。
第五章生育保险管理
第二十五条地县社会保险经办机构承办生育保险业务所需人员编制由地区编制管理委员会根据业务量统一核定。承办生育保险业务所需工作经费列入同级财政预算。
第二十六条生育保险医疗服务实行定点管理，按照《海东地区基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。生育保险定点医疗机构由地区人力资源和社会保障局确定资格，并向社会公布。
第二十七条参保女职工妊娠后，持本人身份证、妊娠诊断证明、《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》、《母婴保健手册》、医院发票等有关手续到社会保险经办机构进行登记备案，经办机构审核后发放相关登记备案手续。
第二十八条生育保险定点医疗机构应当执行青海省城镇职工基本医疗保险目录、生育药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构应与职工签订自费协议。
第二十九条参保职工生育或实施计划生育手术，应当到签订服务协议的生育保险定点医疗机构就医。职工在定点医疗机构之外的医疗单位发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。急诊、急救以及确需在非定点医疗机构就医的，应在三日内到社会保险经办机构办理相关手续。
第三十条职工因生育和计划生育手术办理转诊、转院的，执行地区城镇职工基本医疗保险转诊、转院的有关规定。
第三十一条用人单位申报缴费的时间、缴费方式、信息变更等事项与基本医疗保险相一致，其档案信息与职工基本医疗保险实行统一管理。
第三十二条生育保险费由社会保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征缴，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按国家相关法律、法规规定执行。
第三十三条生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖腹产）医疗费用按病种付费的方式，由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。
按病种付费方式结算，应以前三年各级定点医疗机构生育所需费用(包括住院天数、床位费、检查费、治疗费、护理费、手术费等)进行测算分析，在此基础上，综合考虑顺产、器械产、剖腹产的费用情况、费用结构等，合理确定生育保险按病种付费限额标准及生育保险基金和个人负担比例。定点医疗机构个人自付比例按等级负担，三级医疗机构机构个人负担15﹪；二级医疗机构个人负担13﹪；一级医疗机构机构个人负担11﹪。
第三十四条参保职工在区（县）外生育的，按病种付费的限额标准和支付比例支付。
第三十五条用人单位及参保职工、生育保险经办机构、定点医疗服务机构以及工作人员等违反法律、行政法规规定的依有关法律、行政法规的规定予以处理。

第六章附则
第三十六条本细则由地区人力资源和社会保障局负责解释。
第三十七条本办法自2012年7月1日起执行。

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